طلب استشارة
إستمارة - مراجع/ة جديد/ة
 
نرجو تعبئة جميع الحقول المرفقة

البيانات الشخصية

أنا: *
 +

ارفاق بيانات طبية (ان توفرت)




الموافقة على تلقي الإستشارة

  • أنا أوافق على تلقي الإستشارة وبموجب هذا اتنازل عن السرية الطبية واوافق على مراجعة ملفاتي الطبية والبيانات الصحية أو أي معلومات أخرى قدمتها أو ساقدمها.
  • تم التوضيح لمتلقي الاستشارة بأن كل المعلومات التي يتلقاها من المعالج هي بنطاق استشارة فقط، وهذه الاستشارة لا تبدل استشارة من طبيب.
  • المعالج غير مسؤول عن اي عوارض جانبية/ حدث/ ضرر ما قد يحدث للمريض بشكل مباشر او غير مباشر نتيجة للاستشارة، ولن يتجاوز إجمالي التعويض المادي، القيمة الإجمالية للاستشارة.
  • المعلومات والنصائح الواردة في الوثائق / المكالمات / او المعروضة علي باي شكل من الأشكال أو بأي طريقة من الطرق لا تشكل في أي مرحلة بديلا لاي استشارة طبية.
  • انا اقر بأني ساقدم جميع بياناتي الصحية جميعها أو أي عوارض اعاني منها قبل البدء او تلقي الإستشارة
  • وعلى ضوء كل ما ذكر أعلاه انا أوافق على تلقي الإستشارة .
الموافقة على جميع ما ذكر أعلاه: *
التوقيع *
مسح